医保

开展精神障碍诊断、治疗活动，应具备下列条件，并按照医疗机构的管理规定办理有关手续： （一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士。 （二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备。 （三）有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。 目前，由于这方面的患者需求越来越多，开展这类治疗的机构也在逐年增加，但同时出现的医保负面清单行为也花样百出。下面就带你来了解一下这些负面清单： 一、串换项目 1.收取“脑电生物反馈治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。 2.收取“脑反射治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。 3.按床日付费，将“第二类精神病”（病种编码为BF20800）串换为“第一类精神病”（病种编码BF20900）进行医保结算。 二、重复收费 1.患者诊断为“精神分裂症”，在住院期间收取“精神科监护”项目费用的同时，收取“狂躁型精神病护理”项目费用，构成重复收费。 2.患者诊断为“精神分裂症”，在住院期间收取“狂躁型精神病护理”项目费用的同时，收取“I级护理（不足12小时）”项目费用，构成重复收费。 3.收取“精神病护理”费用，同时收取“分级护理”费用。 4.收取“精神科监护费”费用，同时收取抗精神病药物治疗监测。 三、超标准收费 1.行“抗精神病药物治疗监测时”，收费数量大于住院天数。 2.行“精神病护理”时，收费数量大于住院天数。 3.患者在该院第一次住院时已判定为精神病，后续住院中多次收取“首诊精神病检查”，视为超标准收费。根据《诊疗目录》其中“首诊精神病检查”项目内涵：对于第一次就诊于精神科的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估，给出患者精神状态的症状学诊断或疾病分类学诊断。 四、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 某精神病医院对精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。根据《诊疗目录》，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。 五、“乱”收费 1.行为观察和治疗： 医疗机构未对患者在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，并详细列出需要评估的各类行为，并确定需要的方法，评估的时间间隔、疗程等；未评价各类行为的治疗效果，实施情况、未来治疗预计及患者心理状态等。 “行为观察和治疗”项目内涵：精神科医师和精神科护士一同看管下完成治疗。精神科医师在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，并详细列出需要评估的各类行为，并确定需要的方法、评估的时间、疗程等，评估由主要的治疗和观察人员进行，每天具体评估并汇总资料，具体治疗操作由专业精神科医师和护士实施，评价给予各类行为治疗的效果，必要时进行严格的精神科特级护理措施保证安全。每次治疗后，由精神科医师和护士共同评价本次的效果、实施情况、未来治疗预计等等，出相应的总结并设计下几次的可能计划方案，在所有治疗结束后评价整体治疗的实施经过，病人的心理状态，治疗的效果和预后，后期的治疗建议等。 2.行为矫正治疗： 医生未评估总体情况，分析症状的严重程度和缓急，制定行为矫正的计划。 “行为矫正治疗”项目内涵：由精神科医师评估患者的症状，分析症状的严重程度和缓急，制定行为矫正的计划，进行基线评估，制定治疗计划，督促患者严格按照计划实施治疗，定期观察监测。根据患者疗效，适当调整治疗计划。治疗过程需精神科护士协助。 3.精神科监护： 医疗机构对病情稳定的病患过度开展精神科监护诊疗项目。 “精神科监护”项目内涵：对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。监护并记录的内容包括：生命体征、意识状态、精神状况、认知、情感、意向行为，对治疗合作度、安全、进食、排泄、一般生活自理、药物不良反应及躯体合并症等。 4.抗精神病药物治疗监测： 医疗机构存在情况为该项目由护士完成，精神科医师未参与；未详细列出需要评估的各类行为、人工评估总体情况等。 “抗精神病药物治疗检测”项目内涵：在精神科医师和精神科护士一同看管下完成治疗监测。在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，具体填写各种汇总表格，就整体情况给予人工评估，根据既往治疗的效果预测可能的治疗结局，每天评价患者用药的配合情况、依从性、目前临床症状和疾病风险、药物治疗的效果和不良反应的监测，及时汇总各种信息，调整药物治疗方案。不含各类量表测查、实验室检验。 5.精神护理观察量表： 医疗机构在早上查房时“走过场”式完成该项目，未对患者逐个观测和询问30个项目，也未及时记录患者30个项目情况和评分，最终也未分析测量数据并出具报告。 “精神护理观察量表（NOSIE）测评”项目内涵：精神科护士观察量表，用于评定病房中各类精神病人的各类行为，精神科护士观察后，做一次评定，由30个项目组成，所有项目采用0-4分的5级评分法。观测对被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统地询问每一个症状，分析测量数据，并出具报告。 6.简明精神病评定量表（BPRS）：精神科医生指导其他没有执业资格的医护人员去完成简明精神病评定量表（BPRS）测评。 “简明精神科评定量表（BPRS）测评”项目内涵：用于平定精神病症状的严重程度。精神科医师对患者进行精神检查，做一次评定，由18个项目组成，所有项目采用1-7分的7级评分法。检查被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问每一个症状，分析测量数据，出具报告。 7.临床总体印象量表（CGI）： 医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。 “临床总体印象量表（CGI）测评”项目内涵：用于评定临床疗效，可适用于任何精神科治疗和研究对象。精神科医师对患者进行精神检查，做一次评定，量表共分S1、G1和E1三项，采用0-7分的8级记分法。观测被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问每一个症状，分析测量数据，出具报告。 8.阳性和阴性精神症状评定（PANSS）量表： 医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。 “阳性阴性精神症状评定（PANSS）量表测评”项目内涵：用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度。精神科医师检查患者后，做一次评定，53个单项，分为7个分量表，评分为6级评分，观测被试思维、情绪、行为，记录观测内容，指导答题，分析测量数据，出具报告。 9.药物副作用量表： 医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。 “药物不良反应量表（TESS）测评”项目内涵：用于评定抗精神病药物不良反应程度的量表。精神科医师检查患者后，做一次评定，由18个项目组成，6个分类，分成0-6分7个等级。观测被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问，查看每一个症状，分析测量数据，出具报告。 来源 | 越强文化 编辑 | 刘莹 何作为 热点文章 • 飞检进入倒计时！多部门联动开启穿透式监管 • 医保负面清单——医学影像类 • 被抓时囤了近30吨医保药！“回流药”黑色产业链被曝光→

中国精神卫生调查显示，我国成人抑郁症（也被称为抑郁障碍，MDD）终生患病率为6.8%，其中抑郁症为3.4%，目前我国患抑郁症人数9500万，其中30%是18岁以下青少年，且女性患病率为男性的2倍。每年大约有28万人自杀，其中40%患有抑郁症。 而与巨大患病基数相对的是，国内抑郁症患者整体诊断率仍然较低，且以药物治疗为主。国民对于抑郁症的了解还知之甚少，抑郁症患者依然面临着病耻感强，疾病教育缺失，就医困难等问题，导致服药依从性低、抑郁症复发率极高，2021年发表在《柳叶刀-精神病学》上的研究显示，确诊患者得到充分治疗的比例仅为0.5%。因此，近年来抑郁症的防治也成为国家和社会关注的焦点。 “医保不会放弃任何一个群体” 抗抑郁药的整个发展研发可以分为三个阶段，第一个阶段是在50年代后期的三环类抗抑郁药和单胺氧化酶的上市；第二个阶段是从上世纪80年代到2010年，出现的新型抗抑郁药物上市密度较高，2000年这个阶段是抗抑郁药物上市的一个高峰期，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；第三阶段从2010年之后开始，以氟刘西汀，韦拉佐瞳为代表。 草酸艾司西酞普兰凭借对于重度抑郁症的临床治愈率更高和安全性更好受到医生患者的青睐，从而快速成为目前抗抑郁的首选药物之一，在临床上主要用于治疗抑郁症、焦虑症、强迫症等疾病。 根据米内网数据，抗抑郁药产品TOP20中，草酸艾司西酞普兰片自2015年以来持续稳居榜首，以超过9亿元的销售额与第二名拉开差距；米氮平片、阿戈美拉汀片、盐酸舍曲林片分别位列第二、第三、第四，销售额均超过4亿元。 图1 2022年全国医院抗抑郁药销售额TOP10分子及类别（图片来源法伯科技Pharbers，如有侵权请联系删除） 抗抑郁药一直是国家集采的重点之一，在既往的第1-9批集采中，抗抑郁药物市场已有9个品种被纳入，剂型由口服常释剂丰富至缓释控释剂，且第一批药品集中带量采购便纳入艾斯西酞普兰和盐酸帕罗西汀。 原研草酸艾司西酞普兰片（来士普，丹麦灵北制药）国内仿制草酸艾司西酞普兰片（百洛特）是科伦是4+7带量采购试点和联盟扩标中均中选的品种，科伦百洛特中选价格每片4元多，而原研药来士普每片超过10元。 表1“4+7”酸艾司西酞普兰片集中采购中选价格 质量严把关，疗效需一致 为保证集采仿制药和原研药一致性，仿制药必须通过一致性评价才能进入集采“篮子”，通过一致性评价的药品能否触发国家组织集采有严格的规则设置。药物一致性评价，药品进入集采前对药品质量要求的严格一关，即国家要求仿制药品要与原研药品质量和疗效一致。具体来讲，要求杂质谱一致、稳定性一致、体内外溶出规律一致。 来看学术界研究者采集首都医科大学附属北京安定医院就诊的抑郁症患者真实世界数据展开疗效对比。采集2018.3-2018.9（参比时间段）和2019.3-2019.9（试验时间段），共收集试验时间段内来士普3533人、百洛特4137人，参比时间段内来士普4043人、百洛特1160人。 原研药与仿制药疗效性指标一致。疗效方面，使用来士普的患者，日剂量与百洛特存在显著性差异（P<0.05），但由于剂量平均值差异微小，并无临床意义，表2。此外并未发现来士普与百洛特的血药浓度存在显著性差异，表明两药的药物暴露量相当，因此疗效相当。 表2来士普和百洛特疗效比较 表3使用中标药和原研药患者肝功能的比较（以ALT为例） 原研药与仿制药安全性指标一致。安全性方面，本研究对该类药物常见的且较容易监测的不良反应如肝功能（表3），肾功能（表4），血脂水平（表5），血糖（表6）等进行了比较，除了艾司西酞普兰原研药来士普的血糖升高的比例小于中标药百洛特，其余安全性指标均表现一致。但即使对于艾司西酞普兰的血糖指标分析结果而言，可能原因是患者人群的样本量限制、基线生理指标差异等原因，尚不能断定二者存在因果关系，具体原因尚待进一步的研究。 表4使用中标药和原研药患者肾功能（血肌酐）的比较 表5使用中标药和原研药患者血脂异常情况的比较（以HDL-C,LDL-C为例） 表6使用中标药和原研药患者血糖异常情况的比较 长期以来，国内抗抑郁药物市场被国际医药巨头所主导。但随着原研药专利陆续到期，仿制药批量上市，国内药企持续发力，市场格局正在重塑。在集采常态化的加持下，部分热门品种加速实现国产替代。其中竞争最激烈的品种包括：艾司西酞普兰、舍曲林和文拉法辛。以本文的仿制草酸艾司西酞普兰片（百洛特）为例，科伦药业以百洛特中标为契机，组建了产品线直营团队，探索新模式下的专业销售推广模式，成绩格外瞩目，连续3年市场份额第一。 放集采红利，塑市场格局 另外，笔者认为判断药品价格是否在合理区间，要依据马克思的价值规律——在充分竞争的市场中，商品的价格会围绕其价值上下波动，但最终会趋向于价值的合理水平。创新药在专利保护期内定价会综合考虑研发成本与风险、市场需求与支付能力、疗效与临床价值、专利保护期限和政府的政策与法规等，具有高价值，因此在定价和占据市场过程中也理应以高价格谋求巨大利益。专利期过后，其他药企会通过快速仿制、技术改进、提高仿制药质量等进入药品市场。当疗效一致的仿制药进入市场后，药品价值自然发生变化，药品市场逐渐从垄断的市场塑造为竞争性市场，改变市场格局。 最后，笔者想帮助参保人简单梳理医保部门与参保人之间的关系。由于单个患者抵御风险的能力较弱，并且在与医疗服务提供方、药企等的博弈和谈判中处于弱势。因此，医保部门与参保人（患者）之间构建委托代理的关系，通俗来说，就是参保人将医保基金（包括财政补助）委托给医保部门进行高效使用、分摊风险。医保部门通过集采政策激发药品市场愈加充分的竞争，在保证药品疗效和质量的同时，通过充分的竞争，既激励企业提升产品质量、又促使药品回归合理价格，帮助广大患者用得上好药、用得起好药。当然，无论在什么环节，参保人都有权力监督，也期待广大参保人积极参与到医保治理工作中。 数据来源：刘文娜,董宪喆,崔晓辉,李晓玲,张兰.帕罗西汀与艾司西酞普兰原研药和仿制药的疗效、安全性与经济性比较. 中国药业,2023,08:104-108. 来源 | 中国医疗保险 舒笙 编辑| 符媚茹 买晓飞