重点

1 古代医家对湿邪侵犯心脏，伤及血脉等证早有认识，在《医方类聚·诸湿门》中就有：“天之阴雨宿雾，地之山泽蒸气，人或中之，必溢于血脉” 当前，随着我国现代化工业的发展，外湿之邪已不限于冒雨雾露或居处卑湿，久劳于水中作业和潮湿环境，而高温作业或暑热天气，汗出溱溱之时，突以电风扇取凉，或乍入设有空调、冷风的房间，致冷热悬殊，温差较大，机体难以骤然适应，则腠理闭拒，卫气被遏，汗湿濡衣，成为贼邪，乘虚而入，内舍于心； 内湿之成，多缘脾胃运化失常，正如《医贯·湿论》所云：“有太阴脾土所化之湿，不从外入者也”。嗜食肥甘饮冷以致脾胃受损，中阳式微，湿浊内生，肠胃病日见增多。由于湿邪弥漫，胸阳不展，痰浊中阻，郁滞心脉而血运不畅，均能导致心律失常的发生。 纵观湿邪引发之心律失常，多有以下特征： 1. 湿为阴邪，易伤阳气； 2. 湿为标，心脾气虚为本； 3. 湿邪侵淫心脉，阻滞气机，故患者除常见胸闷、心悸外，还兼见脘痞、腹胀、纳呆、嗳气、口粘、口干不欲饮、大便溏薄不爽、脉濡，化热则见苔黄腻、脉濡数等证候； 4. 湿性粘腻，故病情缠绵不愈； 5. 各种类型的心律失常均可见到，但以过早搏动为多。 湿邪所致之心律失常，病因病机复杂，病情兼挟，本虚标实，涉及心、脾（胃）、肝、肺等脏腑相兼为病。在治疗时须根据湿邪致病特点，缓缓图治，既不可早进补益，又不可骤然攻逐，而选用恰当的治浊湿方法。 化湿法，余首重叶氏《临证指南医案·卷五·湿》华岫云所说：“……若湿阻上焦者，用升提肺气，佐淡渗通膀胱，是启上闸，开支河，导水热下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或加风药。甘酸腻浊，在所不用。” 堪为精辟之论，符合临床实际。但湿邪侵袭之后，同样可因人之体质禀赋而从化，如素体阳盛之躯，易从热化，而成湿热之候；阴盛之体，易从寒化，而成寒湿之证。为此，在临证中，还应辨明湿与热孰多孰少，抑或相等，始能立法处方遣药，提高疗效。 余对湿滞心脉之心律失常，常以宣、化、渗三字统之，宣即开宣上焦，芳化中焦，调畅气机，渗利下焦，使邪有出路。化热则佐以芩、连、茵陈等清热之品。 以肺主治节，朝百脉，相傅之官，肺气得宣，有利于协助心主推动血脉之运行：芳香化浊，理脾祛湿，则能斡旋中气，升降正常；渗利湿热，从小便而去，往往三焦同治，而收事半功倍之效。 以湿性弥漫，常充斥三焦：湿阻上焦，壅滞心脉，则见胸闷，心悸，喜太息，隐痛不适，湿蒙清阳，则兼见头重如裹，昏蒙不清； 湿阻中州，则见胃脘痞满，恶心欲吐，纳呆，口粘，口干不欲饮； 湿阻下焦，则神困肢倦，溲短色黄，小便不畅，口苦、心烦；在肠则便下不爽，甚或有粘液，面生痤疮……。 总之，浊邪诱发之心律失常，其见症虽然多端，而其机理则一。初期则多有表湿、里湿之见症；而中后期则多成湿热之候。 余窃思，学古为了博今，所谓圆机活法，善于变化，始能适应当前生活节奏紧张之人。用药以轻灵为贵，中病即止。因芳化太过易化燥伤阴，渗利失当反致伤津耗液。湿邪一化，少事巩固之后，即宜佐以补益，所谓谨守病机，求其所属，自能桴鼓相应，药到病除。 2 兹举三例，略述心得。 例1：李某，男，68岁，干部。病历号204330。1989年12月8日初诊。 患冠心病、阵发性窦性心动过速15年，间断发作。平日常感胸闷，脘痞，纳呆，神疲，夜寐不安。经用心得安、安定等药，一度好转。唯近两月来，心下悸动日甚，精神困顿，头晕，恶心欲吐，腹胀便溏，诸症交作，因血压低，心得安不敢久服，遂延余治之。 初诊：面色垢晦，神疲肢倦，脘痞，纳谷欠馨，头晕目眩，夜不成寐，便下溏薄不爽，心情烦躁，表情焦急，舌淡红，苔白而腻，脉沉数。心电图示：窦性心动过速，心率128次/分。血压14.6/8.0kPa。 脉症合参，乃脾虚运迟，湿浊内生，土壅木郁而成。治宜运脾化湿，疏肝宁心。 处方：太子参10g，炒白术10g，谷麦芽各15g，炒神曲12g，桔梗6g，防风6g，生白芍12g，夜交藤15g，生龙牡（先煎）各20g，水煎服。6剂。 方中以太子参、炒白术、莲肉健脾益气养心；砂仁醒脾化浊、苡仁以淡渗利湿，谷麦芽、炒神曲健脾祛湿；防风既能祛风胜湿，又能疏肝解郁，桔梗载药上浮，以宣通气血；白芍、夜交藤、生龙牡以柔肝安神。诸药合用，共奏运脾化湿，疏肝宁心之效。 1989年12月14日复诊：药后纳谷稍增，大便稍成形，余症如初，舌脉同前，既见效机，守方不更，再进6剂。 1989年12月21日三诊：药后心悸减轻，诸症见缓，夜寐转安，精神见振，面露喜悦，舌淡红，苔白略厚，脉来沉而小数。宗前法稍事变通续进。 处方：太子参10g，炒白术10g，茯苓15g，山药15g，苡仁15g，炒神曲12g，莲肉12g，防风9g，柏子仁（炒）10g，炒莱菔子9g，玫瑰花10g，生龙牡各20g，水煎服。10剂。 1990年1月4日四诊：近来病情大减，精神大振，面色转红润，垢晦全退，纳馨便调，眩晕亦杳，心悸未作，心率恢复至80次/分，血压18/11.3kPa。嘱其节饮食，调情志，适寒温，忌恼怒，适当进行太极拳、气功等轻微锻炼，将息为安。 例2：李某，男，31岁，编辑。病历号033585。患者胸闷、心悸3年有余，加重6个月而收入住院。 1985年7月，在无明显饮食不洁史的情况下，出现腹痛腹泻，里急后重，伴粘液血便，日十余次，即至某医院就诊，经血培养为沙门氏菌感染，给予黄连素等药，服后效果欠佳，因工作忙，未再进一步检查治疗。 1月后开始发烧，T39C左右，寒战，伴皮肤红疹、心慌，气短，乏力，而住院治疗。检查发现频发室早，肝GPT偏高，住院月余，症状无缓解，先后在四川、重庆等地医院住院治疗，诸症轻缓而出院。 1988年4月，突然胸闷，左侧胸背剧烈疼痛，伴窒息感，先后在武警医院、人民医院就诊，确诊为“左侧胸膜炎，少量胸水”，而用雷米封、链霉素治疗，2个月后，出现头晕如坐舟车、手足麻木、耳鸣等毒副反应，此时胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三个钙化点，遂停用抗结核药，而用肌苷等静滴，以营养心肌，中和链霉素的毒性反应。 10天后，又现心慌、恐惧感，以夜间为甚，心电图示频发室早，二联律、三联律，服慢心律、心律平等药效果不佳。10月18日饮食不慎，食香蕉后右下腹疼痛，剧烈腹泻，伴粘液血便，里急后重，寒战，查大便有红、白细胞，曾用庆大霉素、黄连素等药。 目前主要症状：胸闷心悸，头晕乏力，盗汗，四肢厥冷，口干纳呆，腹胀腹泻，日3～4行，且伴有里急后重，舌暗有紫斑，苔白腻，形体消瘦，脉细弱。 中医诊为心悸（心阳不足）、泻泄（脾肾阳虚），治以温阳益气，健脾通络之剂，1989年1月6日，患者腹泻频作，辨证为寒热错杂，虚实兼夹，治以乌梅丸加减，至1月26日、大便仍日行3~4次，伴有粘液，心悸频作，于27日约余会诊。 患者形体瘦削，面色萎黄不泽，舌质暗，两侧有紫斑，苔薄黄而腻，大便日泻3～4次，里急后重挟有粘液，为手阳明湿热内蕴，气血失和所致。病程虽久，腑滞未除，仍宜清理大肠湿热，调气和血导滞。 处方：葛根18g，秦皮10g，白头翁15g，败酱草12g，大黄炭6g，乌梅6g，炒白芍15g，广木香（后下）9g，炮姜6g，甘草6g，水煎服。7剂。 1989年12月16日第二次会诊：药后大便成形，小腹及脐周作痛虽减而仍有微痛，精神见振，早搏每于午饭后增多，舌体胖，苔白厚而粘腻，舌质两侧瘀斑稍退，脉细涩。为病久体虚，正气不足，脾胃湿热运化无权而成。治宗前法，佐入益气健脾之品。 处方：太子参12g，炒苍术10g，川朴10g，葛根12g，秦皮10g，苡仁（炒）18g，乌梅12g，炮姜6g，鸦胆子16粒（另包），桂圆肉6g（另包），水煎服。 治以此方为主，稍事加减，并配合中药灌肠，患者诸症好转，精神见振，除胸闷偶作外，别无不适，而于3月25日出院。 例3：颜某，男，26岁。在读研究生。 心律失常，频发室早年余，近半年来日渐加重，病前无感冒发热等诱因。病后查抗“O”、血沉、肝功、心肌酶、血清免疫指标等均在正常范围内。经服心律平0.15克，4次/日，曾一度缓解。 半年来劳累后加重，两月前于阜外医院行M超声，X线，T3、T4检查，未见异常，住院治疗 1个月，效果欠佳而出院，又到北医三院等请中医诊治，曾服炙甘草汤、菖蒲郁金汤、瓜蒌薤白桂枝汤加黄芪、丹参等40余剂，仍见效甚微。遂来我院就诊。 1990年5月30日初诊：心悸怔忡，频频发作，精神萎靡、四肢酸困，气短乏力。素有慢性胃炎史，脘闷腹胀，喛气，呃逆，吞酸，口苦，口干而粘，渴不欲饮，纳谷一般，二便尚调，夜寐梦多，心烦不安，舌红体胖，舌面黄腻苔满布，脉结涩。心电图示：心律失常，频发室早，四联律。 观其脉症，属湿热阻滞心脉，肝脾失调而致。患者夙有脾胃失调，湿聚热蒸，上于心包而成。治以疏肝和胃，清热祛湿为大法，仿三仁汤、温胆汤义化裁。 处方：苏梗10g，杏仁10g，苡仁15g，腹皮10g，半夏10g，茯苓15g，茵陈12g，竹茹12g，川朴10g，枳实（炒）10g，谷麦芽各15g，香附（醋炒）9g，水煎服。7剂。 1990年6月9日复诊：药后胃脘仍感不适，呃逆，泛酸，心悸时作，舌红绛、苔黄腻，脉弦细数而时有结代，为湿遏热伏之证。上方去川朴、醋香附，加黄芩10g,连翘6g，茵陈加至15g,以加强清热化湿之力。7剂。 1990年6月18日三诊：胃脘部不适感减轻，呃逆亦少。除心情烦躁、口苦咽干、胸胁苦满外，仍可见室早，有时呈二联律、四联律，溲黄，苔黄腻，脉乍数乍疏，时而结涩，治宜和解少阳，清心除烦，佐以化浊祛湿。 处方：柴胡12g，黄芩10g，苏梗10g，苡仁15g，杏仁10g，栀子6g，苦参10g，生地12g，车前草15g，泽泻10g，菖蒲12g，郁金10g，水煎服。6剂。 为了加强清热祛湿、宁心除烦之功效，并处以茶饮方以代茶饮。 茶饮方处方：黑大豆20g，绿豆15g，赤小豆15g，生苡仁20g。 1990年6月27日四诊：早搏略减，嗳气吞酸已除，纳谷见馨，睡眠转安，苔由黄腻变为灰腻水滑，脉已不数，为热去湿盛之象。上方去生地，加芦根20g以淡渗利湿，从小便而去。 1990年7月11日五诊：进上药12剂，见效较著，早搏消失，未见心悸，心率72次/分，饮食睡眠正常，无不适感觉，舌红苔灰腻，脉弦滑小数。治宗前法，少予变通，以期巩固。 处方：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，苦参10g，茵陈12g，苏梗10g，菖蒲10g，郁金10g，杏仁10g，苡仁15g，连翘9g，忍冬藤15g，水煎服。7剂。2天服1剂。 经随访至今，一直正常工作，未再复发。 频发室性早搏，属于中医“心悸”、“怔仲”等范畴、一般多见于器质性心脏病，如风心病、冠心病等。而本患者年轻，体质较壮，经各种理化检查而未见阳性结果，属于功能性疾患。 以其素有慢性胃炎，使脾虚失运，湿浊中阻，气机不畅。我认为，心与胃以横膈相邻，心的生理功能正常与否与胸腹间的气机正常与否相关。若脾胃有病，湿热交蒸，阻滞气机，肺失清肃，浊气上逆，而影响于心。 但有寒热虚实之分，不可一见“心动悸，脉结代”，即炙甘草汤或活血化瘀之剂，要在分清虚实，辨证而施，勿犯虚虚实实之戒耳。